[전문가 칼럼] ‘보험 현장심사’ 보험사 결재자 출신 손해사정사의 조언

[빅데이터뉴스 황인석 기자] 보험금 청구 후 많은 소비자들이 가장 부담을 느끼는 절차가 바로 ‘보험 현장심사’이다. 고지의무나 진단적정성과 같은 사안에서 보험 현장심사 보고서는 본사 보험금 심사부서와 내부 결재 라인을 거치며 최종 보험금 지급 여부를 판단하는 주요 근거로 활용된다.

‘형식적인 절차’로 설마 부지급될까 생각할 수 있으나, 보험사 입장에서는 보험금 지급 여부를 판단하는 ‘핵심 절차’라는 점을 반드시 인식해야 한다. 필자는 보험사 본사에서 현장심사 보고서를 결재하고 보험금을 최종 결정한 경험을 바탕으로, 보험 현장심사가 어떤 구조로 진행되고 소비자들이 어떤 점을 특히 유의 해야 하는지 정리해 보고자 한다.

최근 보험 현장심사에서 가장 중요해진 자료 중 하나가 바로 건강보험심사평가원(심평원)과 국민건강보험공단의 진료내역이다. 보험사는 이러한 진료기록을 통해 고지의무나 진단적정성을 객관적으로 판단하기 위해 참고한다. 따라서 보험 현장심사에 앞서 피보험자의 진료내역을 정확히 파악하고 현재 사고 또는 질병과 과거 진료 이력 사이의 관계를 명확하게 정리해 두는 것이 매우 중요하다.

진단비 청구 건의 경우 핵심 쟁점은 결국 진단에 대한 의학적 근거이다. 단순히 진단서에 질병코드가 부여됐다거나 최종진단에 체크되었다는 사실만으로 고액의 진단비가 지급되는 것이 아니라 검사결과에서 충분한 의학적 근거가 설명되어야 한다.

다양한 검사에서 하나라도 진단근거에 부합하지 않은 검사결과가 확인되거나, 의증에 해당하여 추가검사를 필요로 할 경우 보험사는 진단확정으로 인정하지 않는다. 실무에서는 이외에도 다양한 관점으로 보험 현장심사를 통해 진단확정의 부정 근거를 면밀히 파악한다.

보험 현장심사 과정에서 필수로 따라오는 것이 바로 의료자문이다. 보험사는 보험 현장심사와 함께 의료자문을 진행하기 위해 의료자문 동의서 서명을 요청하는 경우가 많다.

의료자문 동의서는 보험사가 지정한 의료진에게 진료기록을 제공하고 의학적 의견을 받기 위한 보험금 심사 절차이다. 의료자문 결과는 보험금 지급 여부를 좌우하는 핵심 자료로 활용되는데 보험사 입장에서 진행되는 경향이 강해 부지급을 위한 제도라는 오명을 벗지 못하고 있다.

따라서 보험 현장심사 진행 시, 의료자문 동의서에 서명하기 전에 반드시 전문가와 상담을 통해 전략적으로 대응하는 것이 바람직하다.

보험 현장심사는 피할 수 없는 경우가 많다. 중요한 것은 무대응이 아니라 구조를 이해한 전략적 대응이다. 특히 고지의무 위반이나 고액 진단비와 같은 쟁점이 예상되는 보험 현장심사라면 소비자 측 전문가를 통한 사전 대응이 보험금 결과에 실질적인 영향을 미칠 수 있다.

보험사 최종 결재자 출신으로서 강조하고 싶은 부분은 초기 위탁업체 보험 현장심사와 본사 내부 결재 라인을 거치는 프로세스에서 보험 현장심사는 최종 판단의 출발점이 된다는 점이다.

이러한 내부 결재 구조를 정확히 이해하고 보험사와의 의견대립에서 합리적이고 논리와 근거로 대응을 하는 것, 그것이 보험금의 결과를 결정짓는 가장 중요한 방법이다.

칼럼리스트 소개

심헌성

주식회사 손해사정법인 건승 대표 손해사정사
원수사 보험금 심사부서 근무
고려대학교 법학 석사 과정

황인석 빅데이터뉴스 기자 his@thebigdata.co.kr