보상 실무에서 나타나는 흐름은 거의 동일하다. 피보험자가 자택이나 이동 중 쓰러져 병원에 도착했지만 이미 사망했거나 도착 직후 사망하고, 의료진은 당시 임상 정황을 근거로 추정 사인을 사망진단서에 기재한다. 이후 유족이 급성 심근경색 진단비를 청구하면 보험회사는 약관상 ‘확정 진단’ 요건을 충족하지 못했다는 이유로 현장심사나 의료자문을 거쳐 지급 거절을 통보한다. 이때 부검 미실시, 심장효소 검사 또는 영상검사 부족이 주요 면책사유로 제시된다.
문제는 이 과정에서 보험금 지급에 대한 입증 책임이 유족에게 있다는 점이다. 급성 심근경색의 의학적 진단 기준이나 검사 수치의 시간적 변화, 과거 병력과 사망 원인 사이의 인과관계를 일반 소비자가 스스로 정리해 설명하기는 쉽지 않다. 그 결과 보험회사 판단을 그대로 받아들이게 되고, 상당한 진단비를 받지 못하는 결과로 이어지는 경우가 많다.
이러한 분쟁에서 중요한 것은 단일 자료가 아니라 사실관계 전반을 종합하는 작업이다. 생전 협심증이나 고혈압·당뇨·고지혈증 등 위험 인자 여부, 사고 당시 흉통 등 임상 증상, 응급실 초진 기록, 심장효소 수치와 검사 시점의 관계, 주치의 등 의료진의 소견과 유사 판례까지 함께 검토해야 급성 심근경색 사망의 개연성을 설명할 수 있다.
전태진 손해사정사는 “급성 심근경색 사망 사건은 질환 특성상 검사 부족이 불가피한 경우가 많다”며 “이럴수록 사망진단서의 표현에만 매달리기보다, 전체 정황을 근거로 보험금 지급 타당성을 정리하는 접근이 필요하다”고 말했다. 이어 “손해사정사는 의학적 사실과 약관을 연결해 소비자가 정당한 보상을 받을 수 있도록 돕는 역할을 한다”고 덧붙였다.
급성 심근경색 및 허혈성 심장질환 진단비는 보험에서 금액이 큰 보장에 해당하는 만큼, 대응 준비 여부에 따라 결과 차이가 크다. 위와 같은 사례가 반복되는 현실은 급성 심근경색 추정 사망 진단비 분쟁에서 손해사정사의 조력이 왜 중요한지를 분명하게 보여주고 있다.
도움말 더플러스 손해사정사무소 대표 전태진 손해사정사
황인석 빅데이터뉴스 기자 his@thebigdata.co.kr
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