핵심 쟁점은 ‘원발부위 기준 조항’이다. 이는 암이 다른 부위로 전이되더라도 최초 발생한 암을 기준으로 보험금을 지급하는 약관이다. 갑상선암은 유사암 또는 소액암으로 분류되는 경우가 많기 때문에, 림프절 전이로 일반암(C77)이 확인되더라도 낮은 금액의 유사암 또는 소액암 진단비만 지급되는 사례가 발생한다. 이로 인해 소비자가 기대한 보험금과 실제 지급액 사이에 큰 차이가 생긴다.
보험회사는 약관에 해당 내용이 명시되어 있고 계약 당시 설명이 이루어졌다는 점을 근거로 지급 기준을 적용한다. 그러나 법원은 이 조항을 단순한 규정이 아닌 ‘중요한 사항’으로 보고 있다. 전태진 손해사정사는 “보험금 지급 범위를 줄이는 내용인 만큼, 원발부위 기준 조항에 대해 구체적이고 개별적인 충분한 설명이 없었다면 계약 내용으로 보기 어렵다는 판단이 이어지고 있다”고 밝혔다.
결국 분쟁의 핵심은 ‘설명의무 이행 여부’다. 계약 당시 상품설명서에 해당 내용이 포함되어 있었는지, 보험설계사가 이를 실제로 설명했는지, 모집 경위서나 녹취자료 등 객관적인 자료가 있는지가 중요하게 판단된다. 특히 설명을 했다는 점은 보험회사가 입증해야 한다.
이와 관련해 금융당국은 과거 설명의무가 제대로 이행되지 않은 보험회사에 대해 일반암 기준의 보험금과 지연이자 지급을 요구하고 있는 것으로 알려졌다. 이에 따라 이미 소액암 기준으로 보험금이 지급된 사례 역시 차액과 지연이자 지급 대상에 포함될 것으로 보인다.
같은 갑상선암 림프절전이 사례라도 가입 시기나 설명 여부에 따라 결과가 달라질 수 있다. 단순히 지급 결과만 받아들이기보다, 계약 내용과 설명 과정을 다시 확인해 보는 것이 필요하다.
도움말 더플러스 손해사정 사무소 대표 전태진 손해사정사
황인석 빅데이터뉴스 기자 his@thebigdata.co.kr
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